教えて！住まいの先生

高度障害に該当するのはかなり状態が悪くないと難しいですよね。
うちの妻が高度障害に該当しましたが、状態は遷延性意識障害です。

参考までに生命保険協会での裁定の1例です。

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＜事案の概要＞
脳出血後遺症による障害状態は高度障害に該当するとして、高度障害保険金の支払いを求め申立てがあったもの。
＜申立人の主張＞
被保険者である妻は、平成 20 年６月に右片麻痺を発症し「脳出血」と診断され即日入院し、その後もリハビリのため入院を続けている。現在の妻の状態は脳出血後遺症により、
ａ．失語症により言葉がうまく使えず人とのコミュニケーションがうまくとれない
ｂ．眼の障害により目の焦点が合わせられずものが見ずらい
ｃ．記憶力と注意力が低下し監視していなければならない
ｄ．体の右半分に麻痺があり、4 点杖での歩行もふらつきがあって転倒の危険がある等であり、主治医、看護士などからも「一人では置いておけない」と言われている。
以上のことから、妻の現在の状態は、約款記載の高度障害状態に該当すると考え、高度障害保険金を請求したが、保険会社は約款規定の「高度障害状態」に該当しないとして、高度障害保険金の支払いを拒絶されたが、納得出来ない。高度障害保険金を支払って欲しい。

＜裁定の概要＞
裁定審査会では、申立人より提出された障害診断書や保険会社提出の書類にもとづき審理した結果、被保険者の障害状態は現段階においては約款上の高度障害状態には該当しないものと判断し、申立てが認められる理由がないことから、生命保険相談所規程第 40 条により裁定書にその理由を明らかにして、裁定手続きを終了した。
（1）当該被保険者において問題となる高度障害は、本契約約款別表(3)の「中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの」に該当するか否かである。
同別表の備考１には、「常に介護を要するもの」とは、「食物の摂取、排便、排尿、その後の始末及び衣服着脱、起居、入浴のいずれもが自分ではできず常に他人の介護を要する状態をいいます。」と記載されている。これは、日常生活動作の基本的部分の各動作が、ほとんど自発的に出来ず、他人の介助を必要とすることを意味するものと解せられる。
(2) 本件において、被保険者は、提出された書面で判断する限り、脳出血の後遺障害として、個々の自由な動作が大幅に制限され、例えば食事の準備や排尿排便の世話、移動に他人の介護を必要としている事実が認められるが、一方において「左手でスプーンを使い自身で食事する」、「排便排尿は自身で可能であるが、後始末は介助が必要」、「ベッド上の起居は自身で可能」、「四点杖を使用して何とかゆっくり約３メートル歩行できる」等の状態であるから、個々の日常生活動作について自発的動作ができないとまでは言え
ないものと判断せざるを得ない。
よって、被保険者の現在の状態は、まだいわゆる「常時介護」状態には至っていないと認めるのが相当である。

一部抜粋です、全文は下記linkを参照してください。
https://www.seiho.or.jp/contact/adr/item/pdf/21-25.pdf

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